Revista
Cubana de Salud Pública
Versión On-line ISSN
0864-3466
Rev
Cubana Salud Pública v.28 n.2 Ciudad de La Habana jul.-dic. 2002
Debate
Albert Einstein College of Medicine, Nueva York
Ética
de las investigaciones biomédicas en poblaciones humanas
Dr. Victor B. Penchaszadeh
DeCS: EXPERIMENTACION HUMANA; INVESTIGACION; ETICA MEDICA; ESTADOS UNIDOS.
DeCS: EXPERIMENTACION HUMANA; INVESTIGACION; ETICA MEDICA; ESTADOS UNIDOS.
Los
principios éticos de las investigaciones biomédicas
en seres humanos comenzaron a formularse después de las revelaciones de las
atrocidades cometidas por los nazis durante la Segunda Guerra Mundial. Los
juicios de Nuremberg conducidos por los aliados al finalizar la guerra
incluyeron acusaciones por graves violaciones a los derechos humanos en la
realización de experimentos en prisioneros de los campos de concentración sin
su conocimiento ni consentimiento. Este fue el origen del Código de
Nurembergsobre principios éticos en las investigaciones biomédicas
promulgado en 1947, cuyos puntos salientes son que el consentimiento voluntario
del sujeto es absolutamente esencial, que se debe evitar todo sufrimiento o
daño innecesario, que no deben efectuarse experimentos cuando se pueda suponer
que puede resultar discapacidad o muerte, que el grado de riesgo nunca puede
ser mayor que aquel determinado por la importancia humanitaria del problema a
resolver, y que el sujeto tiene la libertad de salir del experimento en
cualquier momento.
Durante las décadas de 1950 y 1960 se hizo evidente que la mayoría de las investigaciones biomédicas se hacían sin mucha atención por los principios éticos enunciados en el Código de Nuremberg.1 La Asociación Médica Mundial toma este tema en 1964 con la Declaración de Helsinski, que reafirma los principios del Código de Nuremberg y establece dos categorías de investigaciones: aquéllas cuyo objetivo es esencialmente diagnóstico o terapéutico y aquéllas cuyo objetivo esencial es puramente científico, sin utilidad clínica directa para el sujeto de la investigación. Más allá de que esta distinción no siempre ocurre en la práctica, lo cierto es que la declaración de Helsinski, en sus sucesivas modificaciones de 1975, 1983, 1989 y 1996, ha sido el pilar sobre el cual han descansado la mayoría de las declaraciones sobre ética de las investigaciones en sujetos humanos. La Declaración de Helsinski mantiene que el investigador debe solicitar el consentimiento voluntario y consciente del individuo, preferiblemente por escrito; que el consentimiento debe ser solicitado por un médico sin conflictos de interés; que en cualquier investigación cada paciente - incluidos los del grupo control, si los hay - debe contar con los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles, y que los placebos solo pueden ser utilizados si no hay otras alternativas a la intervención diagnóstica o terapéutica investigada.
En 1966, los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos instituyeron normas sobre investigaciones clínicas en sujetos humanos y en 1972 el Congreso de ese país promulgó el Acta Nacional de Investigación, que estableció la Comisión Nacional de Protección a Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica y de la Conducta. En 1978 esta Comisión emitió su famoso informe, conocido como Informe Belmont,2 que especifica los principios éticos que deben seguir todas las investigaciones en sujetos humanos: respeto por las personas, beneficencia y justicia. El respeto por las personas abarca por lo menos dos consideraciones éticas fundamentales: respeto por la autonomía de las personas y protección de las personas con deficiencias o disminución de su autonomía ( personas dependientes o vulnerables). La beneficencia se refiere a la obligación ética de aumentar al máximo los beneficios y reducir al mínimo los daños y perjuicios, es decir que los riesgos de la investigación deben ser razonables teniendo en cuenta los beneficios esperados. La justicia se refiere a la obligación ética de dar a cada persona lo que le corresponde moralmente, es decir que las cargas y los beneficios de participar en la investigación deben estar distribuidos equitativamente. Además de establecer estos principios, el Informe Belmont estableció la obligación de las instituciones que patrocinan investigaciones a hacer una revisión ética independiente de cada investigación, requisito previo a la obtención de fondos estatales para ella. Se establecieron así por primera vez los comités institucionales de ética de la investigación.
Al comienzo de la década de los 90, comenzó la preocupación por la ética de las investigaciones epidemiológicas en poblaciones humanas, y posteriormente por la problemática de las investigaciones colaborativas internacionales, especialmente aquellas desarrolladas o financiadas por países desarrollados en países en desarrollo. El Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS), organismo afiliado a la Organización Mundial de la Salud reunió a expertos de varias regiones del mundo y en 1993 promulgó las Normas Internacionales para las Investigaciones Biomédicas en Sujetos Humanos.3 Este documento analiza exhaustivamente todos los aspectos éticos en investigaciones internacionales. Entre los puntos salientes reafirma el requisito del consentimiento informado del presunto sujeto de la investigación y detalla todos los elementos informativos que el investigador debe darle a una persona para participar en una investigación, incluyendo los objetivos y métodos de la investigación, duración, beneficios, riesgos, procedimientos o tratamientos alternativos, confidencialidad, proporción de servicios médicos, tratamiento gratuito de complicaciones de la investigación, indemnización en caso de discapacidad o muerte, y la libertad de retirarse de la investigación en cualquier momento sin sanciones ni pérdida de beneficios. Asimismo, dedica atención especial a las investigaciones en "comunidades subdesarrolladas" en donde afirma que antes de iniciar investigaciones se debe cerciorarse que las personas de comunidades subdesarrolladas no participen en investigaciones que puedan realizarse en comunidades desarrolladas (principio de justicia y protección al vulnerable), que la investigación responda a las necesidades de salud de la comunidad, que el consentimiento de cada sujeto sea informado y que el proyecto haya sido examinado y aprobado por una comisión de evaluación ética que incluya a personas que conozcan bien las costumbres y tradiciones de la comunidad. Estas consideraciones salieron al paso a críticas que investigadores de países desarrollados realizaban investigaciones en comunidades subdesarrolladas sin los recaudos éticos apropiados.
El mencionado documento de la CIOMS también estipula que la entidad patrocinadora debe asegurar que al finalizar la investigación exitosa cualquier producto desarrollado deberá hacerse razonablemente accesible a los habitantes de la comunidad subdesarrollada en que se hizo la investigación; las excepciones a esta regla deberán ser justificadas y acordadas por las partes intervinientes antes de que comience la investigación. De la misma manera, las reglas de la CIOMS establecen que en el caso de investigaciones con patrocinadores extranjeros la agencia patrocinadora externa deberá someter el protocolo de investigación a una evaluación ética y científica de acuerdo con las normas del país de dicha agencia, y las normas éticas que se apliquen no podrán ser menos estrictas que las que se aplicarían si la investigación se llevara a cabo en ese país. Asimismo, tras la aprobación científica y ética en el país del organismo patrocinador, las autoridades pertinentes del país anfitrión deberán cerciorarse que el proyecto se ciña a las normas de ética locales. Estas medidas se consideraron imprescindibles en su momento para evitar la explotación de las comunidades subdesarrolladas por los investigadores de países ricos.
A pesar de la existencia de estas normas éticas para la investigación biomédica, periódicamente se han reportado circunstancias en que estos lineamientos no son del todo respetados, particularmente cuando se trata de investigaciones financiadas por países desarrollados en comunidades vulnerables, tanto en países desarrollados como subdesarrollados. Es bien conocida la trágica experimentación realizada en la ciudad de Tuskegee, en el sur de Estados Unidos, donde se siguieron centenares de hombres de raza negra con sífilis sin ofrecerles tratamiento y ocultando tanto la posibilidad de tratamiento cuando estuvo disponible, como el objetivo de la investigación.4 Este magnicidio, santificado por el gobierno de Estados Unidos durante décadas, requirió un pedido especial de disculpas a la comunidad de raza negra por parte del propio presidente del país en 1999. También se sabe que numerosas investigaciones financiadas por organismos externos y realizadas en comunidades vulnerables de países subdesarrollados no siguen en la práctica los lineamientos internacionales descritos arriba. Esta situación hizo eclosión con la acusación en 1997 de violación de la ética en las investigaciones en Uganda, Tailandia y Brasil para determinar si una dosis inferior de zidovudina prenatal podía tener eficacia análoga a una dosis mayor demostrada eficiente en países desarrollados para reducir la transmisión materno-fetal del virus HIV.5,6 Estas investigaciones se realizaron utilizando placebos como controles, violando los principios de la Declaración de Helsinski, que establece que cada paciente -incluidos los del grupo control, si los hay -debe contar con los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles y que los placebos solo pueden ser utilizados si no hay otras alternativas a la intervención diagnóstica o terapéutica investigada. El ente patrocinador de estas investigaciones era el Instituto Nacional de Salud (NIH) y el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, lo que causa una gran controversia. Los que defendían la posición de los investigadores norteamericanos argüían que el requisito de ofrecer al grupo control la medicación en la dosis ya aceptada en los países desarrollados era muy caro e iba a alargar innecesariamente la investigación, suscitada por esta acusación. Los acusadores sostenían que no era ético exponer a pacientes a placebo sabiendo que la alta transmisión fetal de HIV que ese grupo iba a tener era evitable, y que lo que correspondía era comparar la dosis aceptada de zidovudina con una dosis menor.
La controversia suscitada por esas investigaciones sobre transmisión de HIV se ha generalizado y profundizado hasta poner en cuestionamiento las normas de la Declaración de Helsinski y de la CIOMS. En efecto, sectores conservadores aliados a corporaciones farmacéuticas multinacionales ven peligrar el "costo/beneficio" y la "eficiencia" de sus investigaciones en comunidades subdesarrolladas y vulnerables y están proponiendo modificaciones a la Declaración de Helsinski. La Asociación Médica Mundial ha reunido varios de sus comités a tal efecto, que han propuesto modificaciones para "ablandar" los preceptos previamente aceptados por la comunidad científica internacional.7 Por ejemplo, con respecto al consentimiento informado escrito, se pretende que pueda exceptuarse si el comité de ética determina que los riesgos de la investigación son mínimos, y que sería meramente "deseable" que el consentimiento deba ser solicitado por un médico sin conflicto de interés. Con respecto a las obligaciones con los grupos control, en reemplazo de la afirmación que "deben contar con los mejores métodos diagnósticos o terapéuticos disponibles" se propone que "no se debe negar acceso al mejor método...que de otra manera estuviera disponible al individuo", abriendo la puerta a una inaceptable explotación de comunidades pobres en el mundo entero y a la aceptación ética de las tremendas desigualdades en el acceso a la salud y los beneficios de la investigación científica que existen en el mundo. En el caso del uso de placebos, se propone que podrán usarse "siempre que esté justificado por un protocolo científica y éticamente apropiado."7 Este razonamiento circular deja claramente al desnudo que lo que se trata de hacer es eliminar los reparos éticos existentes en el uso de placebos.
Las investigaciones biomédicas con sujetos humanos se deben continuar adheriendo a los principios éticos ya establecidos internacionalmente. La relajación de estos principios en aras de la "eficiencia" y el "costo/beneficio" no hará sino aumentar iniquidades y desigualdades entre ricos y pobres en el mundo, en beneficio de las grandes corporaciones farmacéuticas y en desmedro de las poblaciones vulnerables de países subdesarrollados.
Durante las décadas de 1950 y 1960 se hizo evidente que la mayoría de las investigaciones biomédicas se hacían sin mucha atención por los principios éticos enunciados en el Código de Nuremberg.1 La Asociación Médica Mundial toma este tema en 1964 con la Declaración de Helsinski, que reafirma los principios del Código de Nuremberg y establece dos categorías de investigaciones: aquéllas cuyo objetivo es esencialmente diagnóstico o terapéutico y aquéllas cuyo objetivo esencial es puramente científico, sin utilidad clínica directa para el sujeto de la investigación. Más allá de que esta distinción no siempre ocurre en la práctica, lo cierto es que la declaración de Helsinski, en sus sucesivas modificaciones de 1975, 1983, 1989 y 1996, ha sido el pilar sobre el cual han descansado la mayoría de las declaraciones sobre ética de las investigaciones en sujetos humanos. La Declaración de Helsinski mantiene que el investigador debe solicitar el consentimiento voluntario y consciente del individuo, preferiblemente por escrito; que el consentimiento debe ser solicitado por un médico sin conflictos de interés; que en cualquier investigación cada paciente - incluidos los del grupo control, si los hay - debe contar con los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles, y que los placebos solo pueden ser utilizados si no hay otras alternativas a la intervención diagnóstica o terapéutica investigada.
En 1966, los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos instituyeron normas sobre investigaciones clínicas en sujetos humanos y en 1972 el Congreso de ese país promulgó el Acta Nacional de Investigación, que estableció la Comisión Nacional de Protección a Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica y de la Conducta. En 1978 esta Comisión emitió su famoso informe, conocido como Informe Belmont,2 que especifica los principios éticos que deben seguir todas las investigaciones en sujetos humanos: respeto por las personas, beneficencia y justicia. El respeto por las personas abarca por lo menos dos consideraciones éticas fundamentales: respeto por la autonomía de las personas y protección de las personas con deficiencias o disminución de su autonomía ( personas dependientes o vulnerables). La beneficencia se refiere a la obligación ética de aumentar al máximo los beneficios y reducir al mínimo los daños y perjuicios, es decir que los riesgos de la investigación deben ser razonables teniendo en cuenta los beneficios esperados. La justicia se refiere a la obligación ética de dar a cada persona lo que le corresponde moralmente, es decir que las cargas y los beneficios de participar en la investigación deben estar distribuidos equitativamente. Además de establecer estos principios, el Informe Belmont estableció la obligación de las instituciones que patrocinan investigaciones a hacer una revisión ética independiente de cada investigación, requisito previo a la obtención de fondos estatales para ella. Se establecieron así por primera vez los comités institucionales de ética de la investigación.
Al comienzo de la década de los 90, comenzó la preocupación por la ética de las investigaciones epidemiológicas en poblaciones humanas, y posteriormente por la problemática de las investigaciones colaborativas internacionales, especialmente aquellas desarrolladas o financiadas por países desarrollados en países en desarrollo. El Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS), organismo afiliado a la Organización Mundial de la Salud reunió a expertos de varias regiones del mundo y en 1993 promulgó las Normas Internacionales para las Investigaciones Biomédicas en Sujetos Humanos.3 Este documento analiza exhaustivamente todos los aspectos éticos en investigaciones internacionales. Entre los puntos salientes reafirma el requisito del consentimiento informado del presunto sujeto de la investigación y detalla todos los elementos informativos que el investigador debe darle a una persona para participar en una investigación, incluyendo los objetivos y métodos de la investigación, duración, beneficios, riesgos, procedimientos o tratamientos alternativos, confidencialidad, proporción de servicios médicos, tratamiento gratuito de complicaciones de la investigación, indemnización en caso de discapacidad o muerte, y la libertad de retirarse de la investigación en cualquier momento sin sanciones ni pérdida de beneficios. Asimismo, dedica atención especial a las investigaciones en "comunidades subdesarrolladas" en donde afirma que antes de iniciar investigaciones se debe cerciorarse que las personas de comunidades subdesarrolladas no participen en investigaciones que puedan realizarse en comunidades desarrolladas (principio de justicia y protección al vulnerable), que la investigación responda a las necesidades de salud de la comunidad, que el consentimiento de cada sujeto sea informado y que el proyecto haya sido examinado y aprobado por una comisión de evaluación ética que incluya a personas que conozcan bien las costumbres y tradiciones de la comunidad. Estas consideraciones salieron al paso a críticas que investigadores de países desarrollados realizaban investigaciones en comunidades subdesarrolladas sin los recaudos éticos apropiados.
El mencionado documento de la CIOMS también estipula que la entidad patrocinadora debe asegurar que al finalizar la investigación exitosa cualquier producto desarrollado deberá hacerse razonablemente accesible a los habitantes de la comunidad subdesarrollada en que se hizo la investigación; las excepciones a esta regla deberán ser justificadas y acordadas por las partes intervinientes antes de que comience la investigación. De la misma manera, las reglas de la CIOMS establecen que en el caso de investigaciones con patrocinadores extranjeros la agencia patrocinadora externa deberá someter el protocolo de investigación a una evaluación ética y científica de acuerdo con las normas del país de dicha agencia, y las normas éticas que se apliquen no podrán ser menos estrictas que las que se aplicarían si la investigación se llevara a cabo en ese país. Asimismo, tras la aprobación científica y ética en el país del organismo patrocinador, las autoridades pertinentes del país anfitrión deberán cerciorarse que el proyecto se ciña a las normas de ética locales. Estas medidas se consideraron imprescindibles en su momento para evitar la explotación de las comunidades subdesarrolladas por los investigadores de países ricos.
A pesar de la existencia de estas normas éticas para la investigación biomédica, periódicamente se han reportado circunstancias en que estos lineamientos no son del todo respetados, particularmente cuando se trata de investigaciones financiadas por países desarrollados en comunidades vulnerables, tanto en países desarrollados como subdesarrollados. Es bien conocida la trágica experimentación realizada en la ciudad de Tuskegee, en el sur de Estados Unidos, donde se siguieron centenares de hombres de raza negra con sífilis sin ofrecerles tratamiento y ocultando tanto la posibilidad de tratamiento cuando estuvo disponible, como el objetivo de la investigación.4 Este magnicidio, santificado por el gobierno de Estados Unidos durante décadas, requirió un pedido especial de disculpas a la comunidad de raza negra por parte del propio presidente del país en 1999. También se sabe que numerosas investigaciones financiadas por organismos externos y realizadas en comunidades vulnerables de países subdesarrollados no siguen en la práctica los lineamientos internacionales descritos arriba. Esta situación hizo eclosión con la acusación en 1997 de violación de la ética en las investigaciones en Uganda, Tailandia y Brasil para determinar si una dosis inferior de zidovudina prenatal podía tener eficacia análoga a una dosis mayor demostrada eficiente en países desarrollados para reducir la transmisión materno-fetal del virus HIV.5,6 Estas investigaciones se realizaron utilizando placebos como controles, violando los principios de la Declaración de Helsinski, que establece que cada paciente -incluidos los del grupo control, si los hay -debe contar con los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles y que los placebos solo pueden ser utilizados si no hay otras alternativas a la intervención diagnóstica o terapéutica investigada. El ente patrocinador de estas investigaciones era el Instituto Nacional de Salud (NIH) y el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, lo que causa una gran controversia. Los que defendían la posición de los investigadores norteamericanos argüían que el requisito de ofrecer al grupo control la medicación en la dosis ya aceptada en los países desarrollados era muy caro e iba a alargar innecesariamente la investigación, suscitada por esta acusación. Los acusadores sostenían que no era ético exponer a pacientes a placebo sabiendo que la alta transmisión fetal de HIV que ese grupo iba a tener era evitable, y que lo que correspondía era comparar la dosis aceptada de zidovudina con una dosis menor.
La controversia suscitada por esas investigaciones sobre transmisión de HIV se ha generalizado y profundizado hasta poner en cuestionamiento las normas de la Declaración de Helsinski y de la CIOMS. En efecto, sectores conservadores aliados a corporaciones farmacéuticas multinacionales ven peligrar el "costo/beneficio" y la "eficiencia" de sus investigaciones en comunidades subdesarrolladas y vulnerables y están proponiendo modificaciones a la Declaración de Helsinski. La Asociación Médica Mundial ha reunido varios de sus comités a tal efecto, que han propuesto modificaciones para "ablandar" los preceptos previamente aceptados por la comunidad científica internacional.7 Por ejemplo, con respecto al consentimiento informado escrito, se pretende que pueda exceptuarse si el comité de ética determina que los riesgos de la investigación son mínimos, y que sería meramente "deseable" que el consentimiento deba ser solicitado por un médico sin conflicto de interés. Con respecto a las obligaciones con los grupos control, en reemplazo de la afirmación que "deben contar con los mejores métodos diagnósticos o terapéuticos disponibles" se propone que "no se debe negar acceso al mejor método...que de otra manera estuviera disponible al individuo", abriendo la puerta a una inaceptable explotación de comunidades pobres en el mundo entero y a la aceptación ética de las tremendas desigualdades en el acceso a la salud y los beneficios de la investigación científica que existen en el mundo. En el caso del uso de placebos, se propone que podrán usarse "siempre que esté justificado por un protocolo científica y éticamente apropiado."7 Este razonamiento circular deja claramente al desnudo que lo que se trata de hacer es eliminar los reparos éticos existentes en el uso de placebos.
Las investigaciones biomédicas con sujetos humanos se deben continuar adheriendo a los principios éticos ya establecidos internacionalmente. La relajación de estos principios en aras de la "eficiencia" y el "costo/beneficio" no hará sino aumentar iniquidades y desigualdades entre ricos y pobres en el mundo, en beneficio de las grandes corporaciones farmacéuticas y en desmedro de las poblaciones vulnerables de países subdesarrollados.
Referencias
bibliográficas
1. Beecher, HK. Experimentación in Man, New York, 1959.
2. National Commission for the Protection of Human
Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Belmont Report: ethical
principles and guidelines for the protection of human subjects of research. Washington,
DC: GovernmentPrinting Office, 1983.
3. CIOMS.
Normas éticas internacionales para las investigaciones biomédicas con sujetos
humanos. Publicación Científica 563, Organización Panamericana de la Salud,
Washington, 1993.
4. Rothman DJ. Were Tuskegee &Willobrook ´studies in
nature? Hastings Cent Rep 1982;12(2):5-7.
5. Lurie P, Wolfe SM. Unethical trials of interventions
to reduce perinatal transmission of human immunodeficiency virus in developing
countries. N Engl J Med 1997;337:853-6.
6. Pellegrini
A, Macklin R (Editores): Investigación en sujetos humanos: Experiencia
internacional. Serie Publicaciones (1999). Organización Panamericana de la
Salud, Washington, 1999.
7. Brennan TA. Proposed revisions to the Declaration of
Helsinski. Will they weaken the ethical principles underlying human research? N
Engl J Med 1999;341:527-531.
Recibido: 30 de octubre de 2002. Aprobado: 2 de noviembre de 2002.
Dr. Víctor B. Penchaszadeh, Albert Einstein College of Medicina, Nueva York, Upenchas @ bethisraethy.org.
* Ponencia en el Taller de Ética y Salud, Congreso de ALAMES, La Habana, Cuba, julio 3-4, 2000.
Bibliografia.
Articulo revisado el dia Lunes 11 de Marzo a las 09:12 pm http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662002000200005
Articulo revisado el dia Lunes 11 de Marzo a las 09:12 pm http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662002000200005
Subido
por: Hernández Jurado Beatriz I.
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