jueves, 7 de marzo de 2013

El neumotórax espontáneo: revisión de 130 casos

El siguiente articulo se refiere a un ejemplo de cómo se debe realizar un protocolo de investigación con base de una publicación ya realizada espero les sirva de ayuda gracias.
J.J. Guelbenzu1, E. Vila1, J. Ágreda2
Correspondencia
Juan José GuelbenzuZazpe
Unidad de Cirugía Torácica - Norte-2
Hospital de Navarra
C/ Irunlarrea, 3
31008 Pamplona
Tfno. 422185

RESUMEN

El neumotórax espontáneo es una afección frecuente;
el tipo primario incide preferentemente en varones
en la tercera década de la vida, mientras el secundario
afecta a pacientes ancianos con enfermedad
pulmonar de base.
Revisados los casos de neumotórax registrados
por la Unidad de Cirugía Torácica del Hospital de Navarra,
encontramos una incidencia similar a la de otros
países de nuestro entorno, y una distribución bifásica
de la enfermedad con los picos de incidencia mencionados
en la juventud y ancianidad; la afección es más
frecuente en varones, fumadores, y en los meses invernales.
Se intentan relatar los mecanismos fisiológicos
responsables de la formación de bullas en la pubertad.
El primer paso del tratamiento es el drenaje pleural,
con el que se intenta conseguir la reexpansión pulmonar
y el restablecimiento de la integridad de la pleura
visceral. Aunque existen controversias en cuanto al
tratamiento definitivo, nosotros realizamos la resección
quirúrgica de las bullas pulmonares en casos recidivantes
o con TAC que indique un alto riesgo de recidiva, o
resección del vértice pulmonar tras un segundo episodio
a pesar de que no existan lesiones en el TAC. No realizamos
pleurodesis, excepto en pacientes ancianos no
susceptibles de cirugía.
Nuestros resultados son similares a los obtenidos
por otros grupos en cuanto a recidivas, baja morbilidad
y mortalidad nula en el neumotórax espontáneo primario.
Palabras clave: Neumotórax espontáneo. Videotoracoscopia.
ABSTRACT
Spontaneous pneumothorax is a frequent affliction.
The primary type principally affects males in the
third decade of life, while the secondary type affects
elderly patients with lung disease.
When reviewing the cases of pneumothorax
registered by the Thoracic Surgery Unit of the Hospital
of Navarra, we found an incidence similar to other
countries in our geographic area, and a biphasic distribution
of the disease with the incidence peaks in
youth and old age that we have mentioned. The disease
is more frequent in males, smokers, and during
the winter months. An account is given of the physiological
mechanisms responsible for the formation of
bullas in puberty.
The first step in treatment is pleural drainage, the
aim of which is to achieve pulmonary re-expansion
and the re-establishment of the integrity of the visceral
pleura. Although there are controversies regarding
the definitive treatment, we carry out surgical resection
of the pulmonary bullas in cases of relapse or
when the CAT indicates a high risk of relapse, or
resection of the pulmonary vertex following a second
episode in spite of the non-existence of lesions in the
CAT. We do not carry out pleurodesis, except in
elderly patients who are not susceptible to surgery.
Our results are similar to those obtained by
other groups with respect to relapses, low morbidity
and nil mortality in primary spontaneous pneumothorax.
Key words: Spontaneous pneumothorax. Videothoracoscopy.
1. Unidad de Cirugía Torácica. Hospital de
Navarra.
2. Servicio de Radiología. Hospital de Navarra.
ANALES Sis San Navarra 2001; 24 (3): 307-313.
INTRODUCCIÓN
Se llama neumotórax a la presencia de
aire en la cavidad pleural. Según el mecanismo
por el que se producen, los neumotórax
se clasifican en traumáticos, iatrogénicos,
porbarotrauma o espontáneos
(éstos primarios o secundarios según exista
o no una enfermedad pulmonar de
base). Itard lo describió por primera vez
en 1803 con este nombre1, aunque era
conocido desde antiguo. La incidencia de
neumotórax es alta para ciertos grupos de
edad, y ha aumentado en los últimos años
por el consumo de tabaco y los accidentes
de circulación, así como por la mayor morbilidad
de algunas exploraciones y tratamientos
médicos.
Hemos analizado los casos de neumotórax
atendidos en nuestro hospital durante
el año 2000, con objeto de aproximarnos
a su incidencia, realizar un somero estudio
epidemiológico, y exponer nuestras pautas
de tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han estudiado todos los pacientes
ingresados en nuestra Unidad (Centro de
referencia de Cirugía Torácica del Sistema
Navarro de Salud-Osasunbidea) con el
diagnóstico de “neumotórax” entre el 1 de
enero y el 31 de diciembre de 2000, según
el registro del propio servicio. Se han
incluido pacientes ingresados con otros
diagnósticos o en otros servicios y que
durante su ingreso han sufrido un episodio
de neumotórax, motivo por el que se nos
consultó. Los casos no pueden ser exactamente
representativos de todos los neumotórax
de Navarra por dos motivos: existen
casos de neumotórax leve que no se
consultan al médico, y otros casos se tratan
en hospitales comarcales, aunque la
mayoría de ellos se registran por nosotros
pues son enviados a nuestras consultas
externas.
Se ha realizado un periodo de seguimiento
máximo de un año en los pacientes
del primer trimestre y mínimo de seis
meses en los últimos pacientes tratados en
el 2000; el seguimiento se realiza en el centro
Príncipe de Viana de consultas externas
con radiografía de tórax al mes, tres,
seis y doce meses.
Se calculan los parámetros epidemiológicos
básicos (tasa de incidencia, distribución
por sexo, por edad, estacionalidad,
incidencia de factores de riesgo conocidos)
y se exponen los criterios de tratamiento
que sirve nuestro hospital, comparando
los resultados con los obtenidos en
otros centros. Para calcular las tasas se ha
usado la tabla de “Población por sexo
según edad 2000” del Instituto de Estadística
de Navarra.
RESULTADOS
Entre el 1 de enero y el 31 de diciembre
de 2000 constan 130 casos de neumotórax
en el registro de nuestra unidad.
De todos los neumotórax, 70 fueron del
pulmón derecho y 60 del pulmón izquierdo
(53,8 y 46,2% respectivamente).
Fueron espontáneos 101 de los casos
(77,7%; tasa por 100.000 habitantes año de
17,67). Entre ellos, 87 fueron primarios
(86%) y 14 secundarios (14%). Éstos se
debieron: 10 a enfisema pulmonar, y respectivamente
uno a TBC, síndrome de Marfan,
fibrosis pulmonar y asma. Del resto de
los neumotórax, 13 fueron traumáticos
(10%), 9 iatrogénicos (7%) y 7 postquirúrgicos
tras cirugía de resección pulmonar
(5,3%).
De los neumotórax espontáneos, 82
afectaron a varones (82%; tasa por 100.000
habitantes año de 29,10) y 19 a mujeres
(19%; tasa por 100.000 habitantes año de
6,46).
La edad media de los casos fue de 34,5
años (16–91) y la mediana de 25; la máxima
incidencia aparece entre los pacientes de
21 a 30 años (44 casos), seguida de los
pacientes de entre 71 y 80 años (14 casos);
todos los pacientes con neumotórax
espontáneo secundario tenían más de 66
años (Fig. 1); esto se traduce en tasas por
100.000 habitantes año ajustadas por edad
de 52,81 y de 33,22 para ambos grupos de
edad respectivamente. Por sexos, la máxima
tasa de incidencia ajustada por edad es
la de varones de entre 21 y 30 años
(80,07/100.000 habitantes año), seguido
por varones de 71–80 años (60,17), varones
de 81–90 años (35,77) y mujeres de 21–30
años (24,47) (Tabla 1).
J.J. Guelbenzuet al
308 ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Nº 3, septiembre-diciembre
En cuanto a la estacionalidad de la
afección, 43 casos ocurrieron en invierno
(42%), 30 en otoño (30%), 23 en primavera
(23%) y 15 en verano (15%); los meses de
mayor incidencia fueron diciembre y
febrero (18 casos respectivamente) seguidos
por enero (14 casos); los de menor
incidencia fueron septiembre (4 casos),
seguido por agosto y octubre (4 casos)
(Fig. 2).
Los 101 casos de neumotórax espontáneo
ocurrieron en 81 pacientes; de ellos,
17 (21%) sufrieron un segundo episodio
antes de seis meses, y de estos, 3 (17,6%)
sufrieron aún un tercer episodio en el
mismo periodo; no hay recidivas a partir
del quinto mes en ningún paciente (20
pacientes con un seguimiento de 9 meses
y 25 de 6 meses; el resto de un año). Las
recidivas ocurrieron en el primer mes en
14 casos, en el tercer mes en un caso y en
el cuarto mes en 2 casos.
El 80% de los pacientes eran fumadores
(n = 64) y el resto no fumadores.
En cuanto al tratamiento, en 121 casos
se colocó drenaje pleural (93%); utilizamos
un drenaje pleural de tipo pleurocath, de
2,7mm/8Ch en 5º espacio intercostal,
conectado a sistema de aspiración de sello
de agua tipo pleur-evac; el drenaje se mantiene
conectado a aspiración continua
durante 72 horas, momento en el que se
retira si no existe fuga de aire y la radiografía
de tórax no muestra restos de neumotórax;
en 9 casos (7%) el episodio se
resolvió con reposo.
ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Nº 3, septiembre-diciembre 309
EL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO: REVISIÓN DE 130 CASOS
Tabla 1. Tasa de neumotórax por 100.000 habitantes/año.
Edad Ambos sexos Varones Mujeres
< 20 14,93 27,39 0,002
21-30 52,81 80,07 24,47
31-40 13,79 27 7,68
41-50 4,35 8,55 0
51-60 5,45 1.083 0
61-70 10,87 1.881 3,49
71-80 33,22 60,17 17,76
> 81 1184 35,77 0
Casos
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Ene.
Feb.
Mar.
Abr.
May.
Jun.
Jul.
Ago.
Sep.
Oct.
Nov.
Dic.
Figura 1. Casos de neumotórax espontáneo para cada grupo de edad en el año 2000.
A todos los pacientes se les practicó
tomografía computarizada de alta resolución
(TACAR) durante el ingreso o al mes
del alta hospitalaria tras el primer episodio,
con el fin de identificar casos con alto
riesgo de recidiva; consideramos en este
grupo a pacientes con bullas subpleurales
de al menos 0,5 mm.
Se intervino quirúrgicamente en el
mismo ingreso a 8 pacientes: 4 por neumotórax
con fuga de aire persistente durante
al menos 7 días, 1 por neumotórax irreductible
(no se consiguió la expansión pulmonar
a pesar del drenaje, por el que perdía
gran cantidad de aire), y 3 por
neumotórax de repetición (3er episodio); se
realizaron otras 27 intervenciones programadas:
tanto a pacientes con recidiva (10
de 14: cuatro pacientes rechazaron la intervención),
como a pacientes con TACAR de
alto riesgo de neumotórax.
Veintinueve intervenciones se realizaron
porvideotoracoscopia (resección de
bullas) y 6 por toracotomía (grandes complejos
bullosos o adherencias que impedían
el paso del toracoscopio).
Un paciente sufrió una recidiva a los
dos meses de la intervención quirúrgica,
que se resolvió con drenaje; no se han
objetivado más recidivas postquirúrgicas
durante el seguimiento (6 meses–1 año).
Se practicó pleurodesis con 5 gramos
de talco estéril a 10 pacientes: 5 en el acto
quirúrgico (pacientes ancianos con enfisema
pulmonar y fuga de aire persistente), y
5 a través del drenaje a pacientes también
enfisematosos; no hubo recidivas en estos
casos.
Fallecieron dos pacientes durante el
ingreso (1,5%), ambos con enfisema pulmonar
severo asociado a otras patologías
(un linfoma de alto grado en un caso y una
insuficiencia cardiaca descompensada en
el otro); ninguno de ellos se sometió a
intervención quirúrgica.
DISCUSIÓN
El neumotórax es una patología producida
por la pérdida de continuidad de la
pleura visceral, lo que ocasiona una fuga
de aire de los alvéolos pulmonares periféricos;
este aire se almacena en la cavidad
pleural y provoca el colapso pulmonar,
con las consecuencias que de ello se derivan;
en raras ocasiones, el aire entra en la
cavidad pleural desde el exterior sin que
haya alteración de la pleura visceral, como
en heridas por arma blanca o de fuego que
no afecten al parénquima pulmonar o
maniobras médicas externas (vías centrales,
intervenciones quirúrgicas torácicas o
abdominales con apertura del diafrag-
J.J. Guelbenzuet al
310 ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Nº 3, septiembre-diciembre
Casos
50
40
30
20
10
0
<20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81
Edad
Figura 2. Casos de neumotórax espontáneo para cada mes durante el año 2000.
ma...), aunque lo normal es que la pleura
visceral también esté afectada en estos
casos con la consiguiente fuga aérea pulmonar.
En el caso del neumotórax espontáneo
primario, la enfermedad se explica por la
existencia de pequeñas bullas o “blebs”
subpleurales en los vértices pulmonares;
estas bullas pueden formarse durante la
pubertad por un rápido incremento de la
dimensión vertical del tórax respecto a la
horizontal en el seno de un desarrollo físico
muy acelerado; estos cambios pueden
afectar a la presión intratorácica en el
ápex pulmonar, que se ve sometido a tensiones
que forman las bullas2; el uso del
tabaco contribuye a potenciar la formación
de bullas y aumenta el riesgo de rotura
de una de ellas. El neumotórax espontáneo
secundario es debido a patología
pulmonar de base que lo produce, como el
enfisema pulmonar en el que hay una destrucción
de los tabiques alveolares con
formación de pequeñas y grandes bullas,
causado en su mayor parte por el consumo
de tabaco3.
El neumotórax espontáneo ocurre con
más frecuencia en el lado derecho que en el
izquierdo; nuestra ratio es de 1,17:1, aunque
hay descritas diferencias mayores4.
Los varones sufren de mayor incidencia
de la enfermedad para todas las edades5
como ocurre en nuestro caso en el
que obtenemos una ratio de más de 4:1; las
tasas por 100.000 habitantes año son similares
a las observadas en otros países de
nuestro entorno tanto para varones como
para mujeres (29,1 y 6,4 en Navarra, 24 y
9,8 respectivamente en Inglaterra)6, aunque
mucho mayores que las observadas
en otras culturas: 8,8 y 0,3 se obtienen en
Kuwait7; estas diferencias pueden explicarse
por el diferente estatus económico y
cultural, y distinta climatología.
En cuanto a la distribución por edades,
se observa un patrón bifásico con dos
picos: en el grupo de 21–30 años y en el
grupo 71–80. Esta distribución es similar a
la observada en nuestro entorno5,6, pero
distinta a la observada en otras culturas,
donde existe el patrón monofásico con
pico en edades jóvenes7; el patrón bifásico
obedece a dos tipos de neumotórax: el
pico en la juventud se corresponde con el
neumotórax espontáneo primario, y el de
la ancianidad con el neumotórax espontáneo
secundario.
La mayoría de los casos ocurrieron en
invierno; se han realizado estudios para
relacionar la incidencia de neumotórax
con cambios de presión atmosférica y
otras variables climatológicas, sin claros
resultados8. El número de neumotórax en
esta época puede relacionarse con una
mayor incidencia de procesos infecciosos
de vías respiratorias, lo que aumenta las
complicaciones en los enfermos con patología
pulmonar de base, aunque observamos
el mismo efecto en pacientes con neumotórax
primarios.
El 21% de nuestros pacientes tratados
con drenaje pleural sufrió al menos una
recidiva en los meses siguientes durante
el periodo de seguimiento; estas cifras se
ajustan a las observadas en otras revisiones9.
Existen controversias en cuanto al
método adecuado de tratamiento del neumotórax
espontáneo; parece haber consenso
en cuanto a la indicación de drenaje
torácico si el neumotórax es mayor del
20% de la cavidad pleural10. Pueden colocarse
tubos de diversos calibres; nosotros
usamos el modelo “Pleurocath” de 2,7 mm.
Existe la posibilidad de la punción–aspiración
con catéter fino; este método ofrece
ventajas comparado con los drenajes gruesos11,
pero nosotros preferimos el drenaje
fino durante 72 horas, ya que nos ofrece
más seguridad frente a la recidiva inmediata12.
Hay también discrepancias en
cuanto al tratamiento definitivo: hay grupos
que abogan por el tratamiento no invasivo
con drenaje torácico y pleurodesis13;
sin embargo, la opción más extendida es la
de la intervención quirúrgica a pacientes
con neumotórax recidivante (2º episodio),
irreductible a pesar del drenaje14, paciente
con fuga de aire de más de 7 días15, o con
TAC que muestre la presencia de bullas. La
intervención más recomendada es la
resección de las bullas pulmonares
mediante cirugía abierta o toracoscópica16,17,
practicando la resección de bullas
conendograpadoras o mediante resección
ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Nº 3, septiembre-diciembre 311
EL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO: REVISIÓN DE 130 CASOS
con láser18, asociada o no a pleurodesis en
el mismo acto quirúrgico19.
El talco es el agente más barato y más
efectivo para producir pleurodesis20; promueve
un aflujo de células polimorfonucleadas
y posteriormente de macrófagos a la
pleura; se incrementa la producción de
interleukina –8 y de factor quimiotáctico
de monocitos –1; se produce entonces una
pleuritis que alcanza su máximo efecto
entre las 3 y las 24 horas21; sin embargo, se
han descrito casos de fallo respiratorio
agudo por su uso22; a largo plazo produce
cierta disminución de la capacidad pulmonar
total23, y las adherencias pleuropulmonares
que produce dificultan en gran medida
cualquier intervención quirúrgica
pulmonar en un futuro próximo o remoto24.
Por estos motivos nosotros preferimos no
realizarpleurodesis a pacientes jóvenes, y
la reservamos para pacientes ancianos
intervenidos o con enfermedad pulmonar
de base no susceptibles de someterse a
cirugía en el futuro, como recomiendan
algunos grupos25.
En cuanto a la selección de pacientes
para tratamiento definitivo, nosotros proponemos
la resección quirúrgica de bullas a
todos los pacientes con neumotórax recidivante
o persistente; realizamos TACAR de
tórax a todos los pacientes que han sufrido
un episodio de neumotórax, y evaluamos
con él la presencia de bullas, proponiendo
la intervención a los pacientes con complejos
bullosos francos o bullas mayores de 0,5
cm. Creemos que el TACAR es un buen
método de predicción del riesgo de padecer
un segundo episodio de neumotórax, como
afirman otros grupos26. Algunos grupos han
realizado una toracoscopia diagnóstica ya
en el primer episodio para identificar las
lesiones27; nos parece un método eficaz,
pero demasiado agresivo.
La recurrencia de la enfermedad en
pacientes intervenidos sin pleurodesis se
cifra alrededor del 5%28; las recurrencias se
explican por la existencia de bullas inadvertidas
que no se resecaron en la intervención
o por la formación de otras nuevas29.
El tratamiento de la recidiva
postquirúrgica es el drenaje torácico y, en
algunos casos, la reintervención17.
La mortalidad asociada con el neumotórax
es muy baja, e incide en los pacientes
de mayor edad6; en nuestro caso fallecieron
dos pacientes, y la causa inmediata
de la muerte no fue el neumotórax en ninguno
de ambos casos.
En conclusión, el neumotórax espontáneo
es una entidad bastante frecuente en
nuestra comunidad; afecta preferentemente
a jóvenes y a ancianos con patología
pulmonar de base, preferentemente varones
en ambos grupos. El tratamiento de
elección para el primer episodio de neumotórax
es la colocación de un drenaje
pleural o la aspiración con catéter fino si el
neumotórax ocupa más del 20% del espacio
pleural; las recidivas son frecuentes,
por lo que es obligado realizar un TACAR
torácico para evaluar el riesgo y proponer
resección quirúrgica de bullas, preferentemente
porvideotoracoscopia, a los
pacientes con riesgo de recidiva. También
está indicada la intervención en el neumotórax
recidivante y el persistente. No
somos partidarios de realizar pleurodesis
a pacientes jóvenes. Las recidivas tras la
intervención son escasas y generalmente
se solventan con drenaje y, en casos
excepcionales, con una reintervención.
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EL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO: REVISIÓN DE 130 CASOS

Bibliografía Revista ANACEM (asociación nacional científica de estudiantes de medicina), volumen 5, numero 2, diciembre 2011, ISSN 0718-7041. VERSION EN LINEA.

SUBIDO POR:  Zarco Lina Mario Alberto


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