J.J.
Guelbenzu1, E. Vila1, J. Ágreda2
Correspondencia
Juan
José GuelbenzuZazpe
Unidad
de Cirugía Torácica - Norte-2
Hospital
de Navarra
C/
Irunlarrea, 3
31008
Pamplona
Tfno.
422185
RESUMEN
El
neumotórax espontáneo es una afección frecuente;
el
tipo primario incide preferentemente en varones
en
la tercera década de la vida, mientras el secundario
afecta
a pacientes ancianos con enfermedad
pulmonar
de base.
Revisados
los casos de neumotórax registrados
por
la Unidad de Cirugía Torácica del Hospital de Navarra,
encontramos
una incidencia similar a la de otros
países
de nuestro entorno, y una distribución bifásica
de
la enfermedad con los picos de incidencia mencionados
en
la juventud y ancianidad; la afección es más
frecuente
en varones, fumadores, y en los meses invernales.
Se
intentan relatar los mecanismos fisiológicos
responsables
de la formación de bullas en la pubertad.
El
primer paso del tratamiento es el drenaje pleural,
con
el que se intenta conseguir la reexpansión pulmonar
y el
restablecimiento de la integridad de la pleura
visceral.
Aunque existen controversias en cuanto al
tratamiento
definitivo, nosotros realizamos la resección
quirúrgica
de las bullas pulmonares en casos recidivantes
o
con TAC que indique un alto riesgo de recidiva, o
resección
del vértice pulmonar tras un segundo episodio
a
pesar de que no existan lesiones en el TAC. No realizamos
pleurodesis,
excepto en pacientes ancianos no
susceptibles
de cirugía.
Nuestros
resultados son similares a los obtenidos
por
otros grupos en cuanto a recidivas, baja morbilidad
y
mortalidad nula en el neumotórax espontáneo primario.
Palabras
clave: Neumotórax espontáneo. Videotoracoscopia.
ABSTRACT
Spontaneous pneumothorax is a frequent affliction.
The primary type principally affects males in the
third decade of life, while the secondary type affects
elderly patients with lung disease.
When reviewing the cases of pneumothorax
registered by the Thoracic Surgery Unit of the
Hospital
of Navarra, we found an incidence similar to other
countries in our geographic area, and a biphasic
distribution
of the disease with the incidence peaks in
youth and old age that we have mentioned. The disease
is more frequent in males, smokers, and during
the winter months. An account is given of the
physiological
mechanisms responsible for the formation of
bullas in puberty.
The first step in treatment is pleural drainage, the
aim of which is to achieve pulmonary re-expansion
and the re-establishment of the integrity of the
visceral
pleura. Although there are controversies regarding
the definitive treatment, we carry out surgical
resection
of the pulmonary bullas in cases of relapse or
when the CAT indicates a high risk of relapse, or
resection of the pulmonary vertex following a second
episode in spite of the non-existence of lesions in
the
CAT. We do not carry out pleurodesis, except in
elderly patients who are not susceptible to surgery.
Our results are similar to those obtained by
other groups with respect to relapses, low morbidity
and nil mortality in primary spontaneous pneumothorax.
Key words: Spontaneous pneumothorax.
Videothoracoscopy.
1.
Unidad de Cirugía Torácica. Hospital de
Navarra.
2.
Servicio de Radiología. Hospital de Navarra.
ANALES
Sis San Navarra 2001; 24 (3): 307-313.
INTRODUCCIÓN
Se
llama neumotórax a la presencia de
aire
en la cavidad pleural. Según el mecanismo
por
el que se producen, los neumotórax
se
clasifican en traumáticos, iatrogénicos,
porbarotrauma
o espontáneos
(éstos
primarios o secundarios según exista
o no
una enfermedad pulmonar de
base).
Itard lo describió por primera vez
en
1803 con este nombre1, aunque era
conocido
desde antiguo. La incidencia de
neumotórax
es alta para ciertos grupos de
edad,
y ha aumentado en los últimos años
por
el consumo de tabaco y los accidentes
de
circulación, así como por la mayor morbilidad
de
algunas exploraciones y tratamientos
médicos.
Hemos
analizado los casos de neumotórax
atendidos
en nuestro hospital durante
el
año 2000, con objeto de aproximarnos
a su
incidencia, realizar un somero estudio
epidemiológico,
y exponer nuestras pautas
de
tratamiento.
MATERIAL
Y MÉTODOS
Se
han estudiado todos los pacientes
ingresados
en nuestra Unidad (Centro de
referencia
de Cirugía Torácica del Sistema
Navarro
de Salud-Osasunbidea) con el
diagnóstico
de “neumotórax” entre el 1 de
enero
y el 31 de diciembre de 2000, según
el
registro del propio servicio. Se han
incluido
pacientes ingresados con otros
diagnósticos
o en otros servicios y que
durante
su ingreso han sufrido un episodio
de
neumotórax, motivo por el que se nos
consultó.
Los casos no pueden ser exactamente
representativos
de todos los neumotórax
de
Navarra por dos motivos: existen
casos
de neumotórax leve que no se
consultan
al médico, y otros casos se tratan
en
hospitales comarcales, aunque la
mayoría
de ellos se registran por nosotros
pues
son enviados a nuestras consultas
externas.
Se
ha realizado un periodo de seguimiento
máximo
de un año en los pacientes
del
primer trimestre y mínimo de seis
meses
en los últimos pacientes tratados en
el
2000; el seguimiento se realiza en el centro
Príncipe
de Viana de consultas externas
con
radiografía de tórax al mes, tres,
seis
y doce meses.
Se
calculan los parámetros epidemiológicos
básicos
(tasa de incidencia, distribución
por
sexo, por edad, estacionalidad,
incidencia
de factores de riesgo conocidos)
y se
exponen los criterios de tratamiento
que
sirve nuestro hospital, comparando
los
resultados con los obtenidos en
otros
centros. Para calcular las tasas se ha
usado
la tabla de “Población por sexo
según
edad 2000” del Instituto de Estadística
de
Navarra.
RESULTADOS
Entre
el 1 de enero y el 31 de diciembre
de
2000 constan 130 casos de neumotórax
en
el registro de nuestra unidad.
De
todos los neumotórax, 70 fueron del
pulmón
derecho y 60 del pulmón izquierdo
(53,8
y 46,2% respectivamente).
Fueron
espontáneos 101 de los casos
(77,7%;
tasa por 100.000 habitantes año de
17,67).
Entre ellos, 87 fueron primarios
(86%)
y 14 secundarios (14%). Éstos se
debieron:
10 a enfisema pulmonar, y respectivamente
uno
a TBC, síndrome de Marfan,
fibrosis
pulmonar y asma. Del resto de
los
neumotórax, 13 fueron traumáticos
(10%),
9 iatrogénicos (7%) y 7 postquirúrgicos
tras
cirugía de resección pulmonar
(5,3%).
De
los neumotórax espontáneos, 82
afectaron
a varones (82%; tasa por 100.000
habitantes
año de 29,10) y 19 a mujeres
(19%;
tasa por 100.000 habitantes año de
6,46).
La
edad media de los casos fue de 34,5
años
(16–91) y la mediana de 25; la máxima
incidencia
aparece entre los pacientes de
21 a
30 años (44 casos), seguida de los
pacientes
de entre 71 y 80 años (14 casos);
todos
los pacientes con neumotórax
espontáneo
secundario tenían más de 66
años
(Fig. 1); esto se traduce en tasas por
100.000
habitantes año ajustadas por edad
de
52,81 y de 33,22 para ambos grupos de
edad
respectivamente. Por sexos, la máxima
tasa
de incidencia ajustada por edad es
la
de varones de entre 21 y 30 años
(80,07/100.000
habitantes año), seguido
por
varones de 71–80 años (60,17), varones
de
81–90 años (35,77) y mujeres de 21–30
años
(24,47) (Tabla 1).
J.J.
Guelbenzuet al
308
ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Nº 3, septiembre-diciembre
En
cuanto a la estacionalidad de la
afección,
43 casos ocurrieron en invierno
(42%),
30 en otoño (30%), 23 en primavera
(23%)
y 15 en verano (15%); los meses de
mayor
incidencia fueron diciembre y
febrero
(18 casos respectivamente) seguidos
por
enero (14 casos); los de menor
incidencia
fueron septiembre (4 casos),
seguido
por agosto y octubre (4 casos)
(Fig.
2).
Los
101 casos de neumotórax espontáneo
ocurrieron
en 81 pacientes; de ellos,
17
(21%) sufrieron un segundo episodio
antes
de seis meses, y de estos, 3 (17,6%)
sufrieron
aún un tercer episodio en el
mismo
periodo; no hay recidivas a partir
del
quinto mes en ningún paciente (20
pacientes
con un seguimiento de 9 meses
y 25
de 6 meses; el resto de un año). Las
recidivas
ocurrieron en el primer mes en
14
casos, en el tercer mes en un caso y en
el
cuarto mes en 2 casos.
El
80% de los pacientes eran fumadores
(n =
64) y el resto no fumadores.
En
cuanto al tratamiento, en 121 casos
se
colocó drenaje pleural (93%); utilizamos
un
drenaje pleural de tipo pleurocath, de
2,7mm/8Ch
en 5º espacio intercostal,
conectado
a sistema de aspiración de sello
de
agua tipo pleur-evac; el drenaje se mantiene
conectado
a aspiración continua
durante
72 horas, momento en el que se
retira
si no existe fuga de aire y la radiografía
de
tórax no muestra restos de neumotórax;
en 9
casos (7%) el episodio se
resolvió
con reposo.
ANALES
Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Nº 3, septiembre-diciembre 309
EL
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO: REVISIÓN DE 130 CASOS
Tabla
1. Tasa de neumotórax por 100.000 habitantes/año.
Edad
Ambos sexos Varones Mujeres
<
20 14,93 27,39 0,002
21-30
52,81 80,07 24,47
31-40
13,79 27 7,68
41-50
4,35 8,55 0
51-60
5,45 1.083 0
61-70
10,87 1.881 3,49
71-80
33,22 60,17 17,76
>
81 1184 35,77 0
Casos
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Ene.
Feb.
Mar.
Abr.
May.
Jun.
Jul.
Ago.
Sep.
Oct.
Nov.
Dic.
Figura
1. Casos de neumotórax espontáneo para cada grupo de edad en el año 2000.
A
todos los pacientes se les practicó
tomografía
computarizada de alta resolución
(TACAR)
durante el ingreso o al mes
del
alta hospitalaria tras el primer episodio,
con
el fin de identificar casos con alto
riesgo
de recidiva; consideramos en este
grupo
a pacientes con bullas subpleurales
de
al menos 0,5 mm.
Se
intervino quirúrgicamente en el
mismo
ingreso a 8 pacientes: 4 por neumotórax
con
fuga de aire persistente durante
al
menos 7 días, 1 por neumotórax irreductible
(no
se consiguió la expansión pulmonar
a
pesar del drenaje, por el que perdía
gran
cantidad de aire), y 3 por
neumotórax
de repetición (3er episodio); se
realizaron
otras 27 intervenciones programadas:
tanto
a pacientes con recidiva (10
de
14: cuatro pacientes rechazaron la intervención),
como
a pacientes con TACAR de
alto
riesgo de neumotórax.
Veintinueve
intervenciones se realizaron
porvideotoracoscopia
(resección de
bullas)
y 6 por toracotomía (grandes complejos
bullosos
o adherencias que impedían
el
paso del toracoscopio).
Un
paciente sufrió una recidiva a los
dos
meses de la intervención quirúrgica,
que
se resolvió con drenaje; no se han
objetivado
más recidivas postquirúrgicas
durante
el seguimiento (6 meses–1 año).
Se
practicó pleurodesis con 5 gramos
de
talco estéril a 10 pacientes: 5 en el acto
quirúrgico
(pacientes ancianos con enfisema
pulmonar
y fuga de aire persistente), y
5 a
través del drenaje a pacientes también
enfisematosos;
no hubo recidivas en estos
casos.
Fallecieron
dos pacientes durante el
ingreso
(1,5%), ambos con enfisema pulmonar
severo
asociado a otras patologías
(un
linfoma de alto grado en un caso y una
insuficiencia
cardiaca descompensada en
el
otro); ninguno de ellos se sometió a
intervención
quirúrgica.
DISCUSIÓN
El
neumotórax es una patología producida
por
la pérdida de continuidad de la
pleura
visceral, lo que ocasiona una fuga
de
aire de los alvéolos pulmonares periféricos;
este
aire se almacena en la cavidad
pleural
y provoca el colapso pulmonar,
con
las consecuencias que de ello se derivan;
en
raras ocasiones, el aire entra en la
cavidad
pleural desde el exterior sin que
haya
alteración de la pleura visceral, como
en
heridas por arma blanca o de fuego que
no
afecten al parénquima pulmonar o
maniobras
médicas externas (vías centrales,
intervenciones
quirúrgicas torácicas o
abdominales
con apertura del diafrag-
J.J.
Guelbenzuet al
310
ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Nº 3, septiembre-diciembre
Casos
50
40
30
20
10
0
<20
21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81
Edad
Figura
2. Casos de neumotórax espontáneo para cada mes durante el año 2000.
ma...),
aunque lo normal es que la pleura
visceral
también esté afectada en estos
casos
con la consiguiente fuga aérea pulmonar.
En
el caso del neumotórax espontáneo
primario,
la enfermedad se explica por la
existencia
de pequeñas bullas o “blebs”
subpleurales
en los vértices pulmonares;
estas
bullas pueden formarse durante la
pubertad
por un rápido incremento de la
dimensión
vertical del tórax respecto a la
horizontal
en el seno de un desarrollo físico
muy
acelerado; estos cambios pueden
afectar
a la presión intratorácica en el
ápex
pulmonar, que se ve sometido a tensiones
que
forman las bullas2; el uso del
tabaco
contribuye a potenciar la formación
de
bullas y aumenta el riesgo de rotura
de
una de ellas. El neumotórax espontáneo
secundario
es debido a patología
pulmonar
de base que lo produce, como el
enfisema
pulmonar en el que hay una destrucción
de
los tabiques alveolares con
formación
de pequeñas y grandes bullas,
causado
en su mayor parte por el consumo
de
tabaco3.
El
neumotórax espontáneo ocurre con
más
frecuencia en el lado derecho que en el
izquierdo;
nuestra ratio es de 1,17:1, aunque
hay
descritas diferencias mayores4.
Los
varones sufren de mayor incidencia
de
la enfermedad para todas las edades5
como
ocurre en nuestro caso en el
que
obtenemos una ratio de más de 4:1; las
tasas
por 100.000 habitantes año son similares
a
las observadas en otros países de
nuestro
entorno tanto para varones como
para
mujeres (29,1 y 6,4 en Navarra, 24 y
9,8
respectivamente en Inglaterra)6, aunque
mucho
mayores que las observadas
en
otras culturas: 8,8 y 0,3 se obtienen en
Kuwait7;
estas diferencias pueden explicarse
por
el diferente estatus económico y
cultural,
y distinta climatología.
En
cuanto a la distribución por edades,
se
observa un patrón bifásico con dos
picos:
en el grupo de 21–30 años y en el
grupo
71–80. Esta distribución es similar a
la
observada en nuestro entorno5,6, pero
distinta
a la observada en otras culturas,
donde
existe el patrón monofásico con
pico
en edades jóvenes7; el patrón bifásico
obedece
a dos tipos de neumotórax: el
pico
en la juventud se corresponde con el
neumotórax
espontáneo primario, y el de
la
ancianidad con el neumotórax espontáneo
secundario.
La
mayoría de los casos ocurrieron en
invierno;
se han realizado estudios para
relacionar
la incidencia de neumotórax
con
cambios de presión atmosférica y
otras
variables climatológicas, sin claros
resultados8.
El número de neumotórax en
esta
época puede relacionarse con una
mayor
incidencia de procesos infecciosos
de
vías respiratorias, lo que aumenta las
complicaciones
en los enfermos con patología
pulmonar
de base, aunque observamos
el
mismo efecto en pacientes con neumotórax
primarios.
El
21% de nuestros pacientes tratados
con
drenaje pleural sufrió al menos una
recidiva
en los meses siguientes durante
el
periodo de seguimiento; estas cifras se
ajustan
a las observadas en otras revisiones9.
Existen
controversias en cuanto al
método
adecuado de tratamiento del neumotórax
espontáneo;
parece haber consenso
en
cuanto a la indicación de drenaje
torácico
si el neumotórax es mayor del
20%
de la cavidad pleural10. Pueden colocarse
tubos
de diversos calibres; nosotros
usamos
el modelo “Pleurocath” de 2,7 mm.
Existe
la posibilidad de la punción–aspiración
con
catéter fino; este método ofrece
ventajas
comparado con los drenajes gruesos11,
pero
nosotros preferimos el drenaje
fino
durante 72 horas, ya que nos ofrece
más
seguridad frente a la recidiva inmediata12.
Hay
también discrepancias en
cuanto
al tratamiento definitivo: hay grupos
que
abogan por el tratamiento no invasivo
con
drenaje torácico y pleurodesis13;
sin
embargo, la opción más extendida es la
de
la intervención quirúrgica a pacientes
con
neumotórax recidivante (2º episodio),
irreductible
a pesar del drenaje14, paciente
con
fuga de aire de más de 7 días15, o con
TAC
que muestre la presencia de bullas. La
intervención
más recomendada es la
resección
de las bullas pulmonares
mediante
cirugía abierta o toracoscópica16,17,
practicando
la resección de bullas
conendograpadoras
o mediante resección
ANALES
Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Nº 3, septiembre-diciembre 311
EL
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO: REVISIÓN DE 130 CASOS
con
láser18, asociada o no a pleurodesis en
el
mismo acto quirúrgico19.
El
talco es el agente más barato y más
efectivo
para producir pleurodesis20; promueve
un
aflujo de células polimorfonucleadas
y
posteriormente de macrófagos a la
pleura;
se incrementa la producción de
interleukina
–8 y de factor quimiotáctico
de
monocitos –1; se produce entonces una
pleuritis
que alcanza su máximo efecto
entre
las 3 y las 24 horas21; sin embargo, se
han
descrito casos de fallo respiratorio
agudo
por su uso22; a largo plazo produce
cierta
disminución de la capacidad pulmonar
total23,
y las adherencias pleuropulmonares
que
produce dificultan en gran medida
cualquier
intervención quirúrgica
pulmonar
en un futuro próximo o remoto24.
Por
estos motivos nosotros preferimos no
realizarpleurodesis
a pacientes jóvenes, y
la
reservamos para pacientes ancianos
intervenidos
o con enfermedad pulmonar
de
base no susceptibles de someterse a
cirugía
en el futuro, como recomiendan
algunos
grupos25.
En
cuanto a la selección de pacientes
para
tratamiento definitivo, nosotros proponemos
la
resección quirúrgica de bullas a
todos
los pacientes con neumotórax recidivante
o
persistente; realizamos TACAR de
tórax
a todos los pacientes que han sufrido
un
episodio de neumotórax, y evaluamos
con
él la presencia de bullas, proponiendo
la
intervención a los pacientes con complejos
bullosos
francos o bullas mayores de 0,5
cm.
Creemos que el TACAR es un buen
método
de predicción del riesgo de padecer
un
segundo episodio de neumotórax, como
afirman
otros grupos26. Algunos grupos han
realizado
una toracoscopia diagnóstica ya
en
el primer episodio para identificar las
lesiones27;
nos parece un método eficaz,
pero
demasiado agresivo.
La
recurrencia de la enfermedad en
pacientes
intervenidos sin pleurodesis se
cifra
alrededor del 5%28; las recurrencias se
explican
por la existencia de bullas inadvertidas
que
no se resecaron en la intervención
o
por la formación de otras nuevas29.
El
tratamiento de la recidiva
postquirúrgica
es el drenaje torácico y, en
algunos
casos, la reintervención17.
La
mortalidad asociada con el neumotórax
es
muy baja, e incide en los pacientes
de
mayor edad6; en nuestro caso fallecieron
dos
pacientes, y la causa inmediata
de
la muerte no fue el neumotórax en ninguno
de
ambos casos.
En
conclusión, el neumotórax espontáneo
es
una entidad bastante frecuente en
nuestra
comunidad; afecta preferentemente
a
jóvenes y a ancianos con patología
pulmonar
de base, preferentemente varones
en
ambos grupos. El tratamiento de
elección
para el primer episodio de neumotórax
es
la colocación de un drenaje
pleural
o la aspiración con catéter fino si el
neumotórax
ocupa más del 20% del espacio
pleural;
las recidivas son frecuentes,
por
lo que es obligado realizar un TACAR
torácico
para evaluar el riesgo y proponer
resección
quirúrgica de bullas, preferentemente
porvideotoracoscopia,
a los
pacientes
con riesgo de recidiva. También
está
indicada la intervención en el neumotórax
recidivante
y el persistente. No
somos
partidarios de realizar pleurodesis
a
pacientes jóvenes. Las recidivas tras la
intervención
son escasas y generalmente
se
solventan con drenaje y, en casos
excepcionales,
con una reintervención.
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ANALES
Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Nº 3, septiembre-diciembre 313
EL
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO: REVISIÓN DE 130 CASOS
Bibliografía Revista ANACEM (asociación
nacional científica de estudiantes de medicina), volumen 5, numero 2, diciembre
2011, ISSN 0718-7041. VERSION EN LINEA.
SUBIDO POR: Zarco Lina Mario Alberto
SUBIDO POR: Zarco Lina Mario Alberto
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