Impacto en la función visual del trauma ocular penetrante con cuerpo extraño intraocular en el Hospital de Especialidades No. 14 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz. Presentación de un caso.

Elegí este artículo porque es mexicano y no hay una gran cantidad de estos en la red. Habla sobre un caso en México y como se tratan este tipo de accidentes en el seguro social, una institución que trata una gran cantidad de casos similares pero escasos son los que se reportan.

Aquí el artículo:

Impacto en la función visual del trauma ocular penetrante con cuerpo extraño intraocular en el Hospital de Especialidades No. 14 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz. Presentación de un caso.

Dra. María De Lourdes Aguilar-Ortuño, Dra. Wendy Castorena-Figueroa, Dra. Ducina Palma-Zárate

Residentes de Oftalmología

Servicio de Oftalmología, Hospital de Especialidades No. 14, Adolfo Ruiz Cortines del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de Veracruz, Veracruz, México.

Resumen:

Las lesiones oculares que involucran el segmento posterior del ojo pueden desencadenar una incapacidad visual severa  o pérdida visual permanente. Cuando se trata de lesiones con globo ocular abierto, como el caso de los cuerpos extraños intraoculares, nos enfrentamos a complicaciones relativas al mismo mecanismo de lesión y a los procesos bioquímicos desencadenados a nivel retiniano, por lo que su tratamiento  amerita una atención prioritaria, con un impacto directo sobre el pronóstico visual. El presente trabajo muestra el caso de un paciente atendido en el servicio de urgencias oftalmología del Hospital de Especialidades No. 14 del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de Veracruz con diagnóstico de trauma ocular penetrante por cuerpo extraño que a su ingreso, presentaba una agudeza visual de 20/200. El objetivo de éste trabajo es mostrar que una atención inmediata y adecuado manejo de éste tipo de lesiones, pueden tener un impacto directo en la agudeza visual final de éste tipo de pacientes, conservando la visión inicial y previniendo el deterioro de la misma. 

Palabras Clave: lesión ocular penetrante, cuerpo extraño, agudeza visual, pronóstico.

Summary:

Eye injuries involving the posterior segment of the eye can trigger a severe visual impairment or permanent visual loss. When dealing with open eye injuries, as the case of intraocular foreign bodies, we face complications relating to the same injury mechanism and the biochemical processes triggered at retina. Therefore, the treatment of these injuries requires priority attention, with a direct impact on the visual prognosis. This work shows the case of a patient treated in the ophthalmology emergency department of the Hospital of Specialties No. 14 Mexican Social Security Institute in the city of Veracruz, with a diagnosis of penetrating ocular trauma by foreign body. At his admission, the patient showed vision of 20/200. The objective of this work is to show that immediate attention and proper management of this type of injuries can have a direct impact on final visual acuity of these patients, preserving the initial vision and preventing deterioration of it.

Key words: penetrating eye injury, foreign body, visual acuity, prognosis.

Correspondencia a: Ducina  Palma-Zárate

Dirección: Hospital de Especialidades No.14 IMSS, Avenida Cuauhtémoc 222, Formando Hogar, Veracruz, Veracruz-Llave, México.
Teléfono: 01 (229) 934 5986

E-mail: ducina_@hotmail.com

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INTRODUCCION:

Hoy en día, los accidentes de trabajo siguen siendo eventos frecuentes a pesar de los esfuerzos para prevenirlos por parte de la atención primaria a la salud. El ojo es un órgano de alto riesgo para accidentes de trabajo. A pesar de que representa solo el 0.27% del área corporal total y el 4% del área facial, el trauma ocular es muy frecuente (5).

Las lesiones oculares que involucran el segmento posterior del ojo pueden desencadenar una incapacidad visual severa  o pérdida visual permanente. El pronóstico visual en ojos severamente traumatizados ha mejorado  ya que existe un mayor entendimiento de las complicaciones estructurales y del advenimiento y refinamiento de técnicas de microcirugía vítreorretiniana (4).

Muchos estudios previos se han enfocado en factores de riesgo de mal pronóstico visual después de un trauma. Estos factores de riesgo incluyen la presencia de defecto pupilar aferente, hemorragia vítrea y una mala agudeza visual inicial(1,2, 3).

Sin embargo, el trauma ocular no tiene prioridad en la atención del paciente lesionado, por no poner en riesgo la vida (1). Cuando se trata de lesiones con globo ocular abierto, como el caso de los cuerpos extraños intraoculares, nos enfrentamos a complicaciones relativas al mismo mecanismo de lesión como serían la endoftalmitis, perforaciones oculares, desprendimientos de retina, entre otros, por lo que su tratamiento  amerita una atención prioritaria, con un impacto directo sobre el pronóstico visual del paciente.

El presente trabajo muestra el caso de un paciente recibido en el servicio de urgencias del Hospital de Especialidades No. 14 del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de Veracruz con diagnóstico de trauma ocular con cuerpo extraño. Nuestro propósito es demostrar que el trauma ocular del segmento posterior se presenta en forma rutinaria, y el pronóstico visual del paciente dependerá en gran medida de la gravedad del traumatismo, las lesiones intraoculares y la oportuna atención.

CASO CLÍNICO

Paciente de género masculino.

Edad: 27 años.

Ocupación: obrero. 

El paciente negó antecedentes personales patológicos y oftalmológicos

El paciente acude al servicio de oftalmología de nuestro hospital para valoración de urgencias por presentar traumatismo ocular de  8 horas de evolución; menciona que el accidente sucedió en su lugar de trabajo, mientras extraía un clavo de forma instrumentada, recibiendo un golpe contuso en ojo derecho, presentando dolor intenso, epifora  y baja visual,  así como la percepción de escotoma inferior. Manejado en un inicio con cloranfenicol tópico, sin ser valorado previamente por un oftalmólogo.

Exploración Oftalmológica:

Agudeza visual (Cartilla de Snellen):

Ojo derecho: 20/200. No mejora con estenopéico.

Ojo izquierdo: 20/30 que mejoraba 20/20 con estenopéico.

Respuesta fotomotora normal.

Se difiere la toma de presión intraocular por presencia de herida penetrante.

En la biomicroscopía de segmento anterior se observaba conjuntiva levemente hiperémica con presencia de herida conjuntival en sector temporal inferior aproximadamente de 3 mm de longitud. Herida escleral en zona III, de 2 mm de longitud con prolapso de cuerpo vítreo; resto sin alteraciones.

Imagen 1.

Fondoscopía:

Ojo derecho: Se observaba una hemorragia vítrea leve, presencia de pliegues a nivel de la mácula y el hallazgo de un cuerpo extraño intraocular inferior, aparentemente metálico, situado cerca de la cabeza del nervio óptico de aproximadamente un diámetro papilar.

Imagen 2

Imagen 3

Imagen 4

Imagen 5

En la ultrasonografía ocular modo B en tiempo real y escala de grises con transductor de 10 MGZ:

Ojo derecho: Eje antero-posterior de 25 mm de diámetro, ojo fáquico con presencia de sombra acústica posterior en vítreo  con espiga de mediana reflectividad; correspondiente al cuerpo extraño intraocular, y sin datos de desprendimiento de retina o coroideo.

Se realizó tomografía computarizada de cráneo en fase simple  con equipo multidetector, cortes cada 0.5 mm y reconstrucciones multiplanares coronal, axial y sagital, observándose los siguientes hallazgos:

Presencia de cuerpo extraño hiperdenso en polo posterior inferior a la papila, de aproximadamente 1.5 diámetros papilares de longitud en cortes axiales, sin lesión de pared posterior del globo ocular.

Imagen 6

Imagen 7

Imagen 8

Imagen 9

Se decide el inicio de doble esquema antibiótico vía endovenosa con amikacina y ceftazidima, asi como prednisona 100 mg via oral, se realiza vitrectomía anterior y posterior con extracción de cuerpo extraño intraocular con electroimán. Durante el procedimiento quirúrgico se realizó endofotocoagulación profiláctica periférica al cuerpo extraño intraocular y el orificio de entrada fue sellado mediante crioterapia.

No se presentaron complicaciones transoperatorias.

A las 24 horas de evolución, el paciente presentaba una agudeza visual de cuentadedos a 2 metros ojo derecho. Cinco días después, presenta mejoría en la agudeza visual a 20/200, continua con edema macular y retiniano en el sitio de la lesión.

Doce días posteriores a la cirugía, el paciente presentaba una presión intraocular de 16 mmHg y una agudeza visual 20/200 la cual se mantuvo como definitiva.

DISCUSIÓN

En el caso de éste paciente, la atención por el servicio de nuestro hospital se llevó a cabo dentro de las primeras 24 horas posteriores al trauma.

A su ingreso tenía  una agudeza visual de 20/200 con trauma ocular penetrante tipo C, grado C, en zona III con pupila negativa según la clasificación de BETTS (Cuadro 1). De acuerdo con la clasificación de Ocular Trauma Score (OTS) (Cuadro 2), el paciente tenía probabilidades del 28% para conservar una agudeza visual entre 20/50 y 20/200, al llevarse a cabo un tratamiento adecuado y oportuno. Durante el evento quirúrgico, se observó que pese a la ausencia de complicaciones derivadas del mismo trauma ocular o afección directa al área macular, se encontró que el tejido retiniano presentaba un daño importante, con palidez y pliegues a nivel del área macular como resultado de la misma toxicidad producida por los elementos metálicos del cuerpo extraño.

La siderosis es una rara complicación que se presenta al pasar desapercibido un cuerpo extraño intraocular metálico (6), o bien cuando la atención no se realiza oportunamente. La siderosis consiste en depósitos de componentes del cuerpo extraño, como la ferritina en diferentes tejidos del ojo; puede condicionar degeneración de la retina, formación de catarata y glaucoma secundario (11). Sin embargo, la fisiopatología de la misma sigue siendo incierta.

Nuestro paciente a la semana de postoperado presentó una agudeza visual de 20/200, mostrando poca mejoría con respecto a la agudeza visual inicial. A pesar de que los servicios de cirugía ocular estén altamente calificados, tras un trauma ocular o cirugías de segunda intención durante el seguimiento de los pacientes, los pronósticos funcionales no son satisfactorios (5). Una proporción considerable de los pacientes con deficiencia visual inicial la mantendrían incluso con el tratamiento (10).

CONCLUSIONES

El trauma ocular, sigue siendo una causa importante de pérdida visual en pacientes en edad productiva. Cuando se trata de un cuerpo extraño intraocular, existen factores que pueden ensombrecer el pronóstico visual de los pacientes, aún cuando se haya llevado a cabo un tratamiento oportuno. La toxicidad retiniana por metales, a nivel del epitelio pigmentario retiniano y los fotorreceptores a menudo es permanente. Sin embargo, la atención oportuna de éste tipo de lesiones sigue siendo determinante para el pronóstico visual.

REFERENCIAS

1.     Lima-Gómez, Serrano-López, Deficiencia visual y trauma con globo abierto en un primer contacto,Rev Hosp Jua Mex 2006; 73(4): 130-136.

2.     Urrutia M., Ramírez-Estudillo, Levine-Berebichez, Evaluación de la escala de severidad en trauma ocular abierto, Rev Mex Oftalmol; sep-oct 2007; 81(5); 264:266.

3.     Weichel, MD, LTC, Colyer, MD, CPT, Ludlow, MD, CPT, et al., Combat Ocular Trauma Visual Outcomesduring Operations Iraqi and Enduring Freedom, Am Aca of Ophthalmol Dec 2008; 115(12);  2235-2245.

4.     Sukhuma Warrasak MD, Ataya Euswas MD, Supawat Hongsakorn MD, Posterior Segment Trauma: Typesof Injuries, Result of Vitreo-retinal Surgery and Prophylactic Broad Encircling Scleral Buckle, J Med Assoc Thai Vol. 88 No. 12 2005.

5.     Mackiewicz, Machowicz--Pylak, Piecyk-Sidor, Zagórski, WORK-RELATED, PENETRATING EYE INJURIES IN RURAL ENVIRONMENTS, Ann Agric Environ Med 2005, 12, 27–29

6.     Chobeaux, Maux, Smolik, et al., Corps étranger intra-oculaire métallique découverte tardive: enjeux diagnostiques et thérapeutiques, J Fr. Ophtalmol. 2003; 26,7,730-733.

7.     Sánchez, Pivcevic, León, Ojeda, Trauma ocular, Cuad. Cir. 2008; 22: 91-97

8.     Percival, Late complications for posterior segment intraocular foreign bodies with particular reference to retinal detachment, Brit. J. Ophthal., 1972, No.56, 462.

9.     Lima-Gómez, Barrera-Fournier, LESIONES TRAUMATICAS RETINIANAS QUE REQUIEREN ATENCIÓN URGENTE ¿ES INDISPENSABLE LA EVALUACIÓN DEL FONDO DE OJO EN LA SALA DE TRAUMA?, Cir  Cir, 2007; marzo-abril, Vol. 75 No. 002, 65-69

10.                       Lima-Gómez, Razo, Blanco-Hernández, Efecto esperado del tratamiento del trauma ocular sobre la proporción inicial de deficiencia visual, Cir Cir 2010;78:302-309.

11.                       Tawara, Transformation and Cytotoxicity of Iron in Siderosis Bulbi, Departamento de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad Kyushu, Fukuoka Japón, sometido para publicación el 04 febrero 1985.

Bibliografía
Dra. María De Lourdes Aguilar-Ortuño "www.residentesoftalmologia.org.mx/.../..."
(articulo mexicano sobre trauma ocular en el seguro social) 21 de Febrero de 2013

Publicado por: Navarro Luna Pedro